まずは問題を解いてみよう。
解説
この問題の意図
症例の病態を正確に把握することができ、その病態で生じる所見を導き出すことができるのかを問うている。
歩いていると痛みが生じる疾患は？
まずは本症例の患者の症状を整理してみていきましょう。
①100mの歩行で左下腿後面に絞扼痛
② 休息で軽快
③ 仰臥位で両下肢を挙上させ30秒足趾を屈伸させると患側足底部が白くなる
④ SLRテスト陰性
この4つを上げることができます。
所見の中で最も分かりやすい④SLRテスト陰性、から本症例ではヘルニアによる症状であることが否定できます。
次に①100mの歩行で左下腿後面に絞扼痛 と②休息で軽快ということから、歩行で増悪するものの、休息を取ることにより回復することが分かります。ちなみに、このことを「間欠跛行」と言います。
このように歩行に関連した症状ということで、鍼灸の国家試験を受ける皆さんは二つの疾患をすぐに思い浮かべてほしいです。
その二つの疾患とは、脊柱管狭窄症と閉塞性動脈硬化症です。
両疾患とも歩行により下肢に症状をきたす疾患ですので、必ず覚えておきましょう。
では、この二つの疾患に目星をつけたうえで、残りの所見を見てみると
③仰臥位で両下肢を挙上させ30秒足趾を屈伸させると患側足底部が白くなる
が残っています。
この所見は、下肢を挙上させて維持することにより、足底の血流が虚血されることを表しています。
つまり、血管系に何らかの異常が生じていることが分かります。
先ほど挙げた二つの疾患のうち、血管系に異常があり生じるのは「閉塞性動脈硬化症」ですので、本症例は閉塞性動脈硬化症を呈していることが分かります。
閉塞性動脈硬化症では、大腿動脈より先の動脈のどこかで動脈硬化に伴う閉塞が起こることにより、それより末梢の血流が減少します。そのため、下肢の末梢に位置する足背動脈や後脛骨動脈などの通常では脈拍が触知できる動脈の脈拍が触知できなくなります。
症例の疾患とその特徴が分かった上で選択肢を見てみると、閉塞性動脈硬化症でよく生じる所見の一つである「足背動脈拍動減少」がありますので、この選択肢が正解となります。
これらより導き出される解答
上記より答えは「足背動脈拍動減少」
まとめ
歩行に伴い下肢に生じる疾患は
・脊柱管狭窄症
・閉塞性動脈硬化症
の二つがある。
閉塞性動脈硬化症では下肢の末梢の動脈の脈拍が減少し、触知が困難となる。
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